Geburtshilfe in Deutschland?

Keine Geburtshilfe mehr durch freie Hebammen -


Warum bieten immer weniger Hebammen Geburtshilfe an? Hebammen werden schon immer unangemessen bezahlt, trotz der hohen Verantwortung, die sie tragen. Jetzt können sie von ihrer Arbeit nicht mehr leben.

Warum droht also eine Geburtshilfe ohne Hebammen? Mehrere Faktoren greifen ineinander:

Hebammenvergütung:

Die Vergütungssätze der Hebammen wurden bis 2007 vom Gesundheitsministerium festgesetzt, welches in 20 Jahren lediglich drei Erhöhungen für die Hebammen verhandelte. Seit 2007 sind die Hebammenverbände durch eine Gesetzesänderung (Neueinführung des §134 a SGB V) selbstständig für die Verhandlung ihrer Gebühren mit den Krankenkassen verantwortlich. Vor dieser Veränderung war den Hebammen eine zweistufige Erhöhung der Vergütung von der damaligen Regierung zugesagt worden, um auf einem realistischen Niveau ihre Verhandlungen starten zu können. Die erste Stufe mit einer Erhöhung um 6,5% wurde umgesetzt. Die zweite Stufe mit einer Erhöhung um 12,5% steht weiterhin aus. Die angespannte finanzielle Situation der Krankenkassen wird seitdem als Begründung angeführt, die Hebammenvergütung um nur ca. 2% anzuheben. [mehr erfahren...]
Schon vor der Haftpflichterhöhung lag der Stundenlohn einer Hebamme im Jahr 2007/2008 bei durchschnittlich 7,50 Euro.

Der Hebammenberuf ist weiblich:

Im Gesundheitssektor und im Bereich der freiberuflichen Dienstleistungen liegen die prozentualen Lohnunterschiede zwischen Männern und Frauen bei 33% und damit noch über dem durchschnittlich aktuellen Entgeltunterschied von 23 % (Quelle).
Viele Hebammen müssen als Mutter Beruf und Familie vereinbaren und können nur eine begrenzte Anzahl an Geburtsbegleitungen pro Jahr annehmen. Daher arbeiten viele Hebammen in so genannter Teilzeit. Die unbezahlte Rufbereitschaft beträgt trotzdem 24 Stunden an jedem Tag des Jahres. Die steigenden Haftpflichtprämien belasten diese Gruppe finanziell besonders stark. Seit Beginn 2010 haben 15-20% der geburtshilflich arbeitenden Hebammen ihre Tätigkeit eingestellt.

Haftpflichtversicherung:

Hebammen sind gesetzlich verpflichtet, ihre Berufstätigkeit durch eine Berufshaftpflichtversicherung abzusichern.
Trotz leicht rückläufiger Schadensfälle in der Geburtshilfe steigen die Kosten pro einzelnen Schadensfall drastisch an. Dazu zählen sowohl die Aufwendungen für die medizinische, pflegerische als auch die soziale Versorgung und lebenslange Einkommenssicherung der Geschädigten. Hohe Prozess- und Anwaltskosten kommen hinzu.
Der Anstieg dieser Kosten lässt die Haftpflichtprämien für alle in der Geburtshilfe Tätigen (Hebammen und Ärzte) in die Höhe schnellen. Daher kam es im Jahr 2010, ohne eine angepasste Steigerung der Hebammenvergütung, zu einem Anstieg der Haftpflichtprämien von 55.6%.

Die Entwicklung der Haftpflichtprämien:
1981 - 30,68 Euro
1992 - 178,95 Euro
2003 - 1352,56 Euro
2009 - 2370,48 Euro
2010 - 3689 Euro oder 4611,25 Euro (ohne bzw. mit Vorschaden)

Entwicklung der Haftpflichtprämien
Entwicklung der Haftpflichtprämien

Regressansprüche der Krankenkassen:

Die Kranken- und Rentenkassen der Geschädigten (Mutter oder Kind) suchen bei teuren Behandlungsfällen Verursacher (Hebammen oder Ärzte), denen die Kosten für Behandlung und Einkommenssicherung in Rechnung gestellt werden können.
Bei einem Prozess gilt die Beweislastumkehr, d.h. die Beschuldigten müssen nachweisen, dass ein Schaden NICHT durch sie verursacht wurde. Für Frauen führt dies bereits in der Schwangerenvorsorge zu deutlich vermehrten Untersuchungen und medizinischen Interventionen [mehr erfahren...]. Die juristische Sicherheit für die Hebamme/den Geburtshelfer ist dabei nicht gleichbedeutend mit dem sichersten Weg für Mutter und Kind.

Zentralisierung des Gesundheitssystems:

Das Gesundheitssystem unterliegt wirtschaftlichen Gesichtspunkten. Kleinere geburtshilfliche (Beleg-)Abteilungen können nicht mehr kostendeckend arbeiten und müssen schließen. In der Geburtshilfe führt das zu einer immer schlechter werdenden Personalsituation in den Kliniken, die sich durch weniger Zeit für die individuelle Betreuung von Mutter und Kind direkt auswirkt.
Die Geburtshilfe wird in große, medizinische Zentren verlegt und orientiert sich an Risikogeburten. Von Frauen mit Geburtswehen müssen Anfahrtswege bis zu 100 km zur nächsten Geburtsklinik in Kauf genommen werden. 

Auch die individuelle Betreuung durch Hebammen zuhause und im Geburtshaus ist nicht mehr flächendeckend gewährleistet.

In der Strukturvereinbarung zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen werden insbesondere Frühgeborene und kranke Neugeborene berücksichtigt. Solche Risikogeburten sollen sinnvollerweise an Perinatalzentren stattfinden. Es wird aber davon ausgegangen, dass auch normale Geburten am besten in solchen Zentren stattfinden. Die Auswirkungen hiervon und die Präferenzen gesunder Mütter und Neugeborener werden nicht berücksichtigt. Geburten, die auf dem Weg in die Klinik erfolgen, werden in keiner Perinatalerhebung erfasst. Auch eine Zusammenführung der Perinataldaten mit den Neonataldaten findet nicht statt.
Die wohnortnahe Versorgung durch Hebammen laut § 134 a SGB 5, gerade in ländlichen Regionen, ist nicht mehr gegeben, obwohl Versicherte in strukturschwachen Gegenden die gleichen Versicherungsbeiträge zahlen, wie andere auch.

Ein wesentlicher Teil der Gesundheitsförderung geht verloren und es ergeben sich bedenkliche Folgen für werdende Mütter und ihre Kinder, sowie für die ganze Gesellschaft:

 

Fehlende Hebammenbetreuung vor und nach der Geburt

Vermehrte, unbetreute Geburten auf dem Weg in die Klinik

Ungeplante und selbst assistierte Hausgeburten ohne Hebammenhilfe

Fehlende 1:1 Betreuung unter der Geburt

Fehlende wohnortnahe Klinik mit Geburtshilfe

Mehrbelastung der angestellten Hebamme im Kreißsaal, die immer mehr Frauen gleichzeitig betreuen muss

Frauen unter der Geburt werden häufiger über längere Zeitabschnitte sich selbst überlassen

Weiter steigende Kaiserschnittrate

Politik:

Die Hebammenverbände fordern seit Jahren die Aufnahme des Anspruchs auf umfassende Hebammenhilfe sowie die gesetzliche Verankerung von Geburtshäusern ins fünfte Sozialgesetzbuch. Als Grundlage für den Anspruch auf Hebammenhilfe gilt noch immer ein Gesetz aus dem Jahr 1911, die Reichsversicherungsordnung (RVO). Bei der Formulierung des neuen Gesetzestextes wurden neben diesem alten Gesetz auch die Richtlinien der Europäischen Union (EU) herangezogen, die verbindlich die Kompetenzbereiche für Hebammen vorgeben.
Noch immer ist der Anspruch der Versicherten auf Gesundheitsförderung und Prävention durch Hebammenhilfe im Sozialgesetzbuch nicht geregelt.

Lösungsansätze:

  1. Übernahme des Hebammengesetzes aus der RVO ins SGB V
  2. Anhebung der Vergütung von Hebammenleistungen entsprechend ihrer verantwortungsvollen Tätigkeit:
  • durch Aussetzung des Beitragsstabilitätsgesetzes
  • durch Vergütung der präventiven Leistungen von Hebammen
  • durch Vergütung der geleisteten Rufbereitschaft

Neustrukturierung des Haftungsproblems:

  • durch Gleichstellung kranker oder behinderter Menschen mit und ohne Schadensverursacher
  • durch Gesetzesänderung zur Regressthematik
  • durch steuerfinanzierte Bezuschussung der Haftpflichtversicherung
  • durch staatliche Unterstützung zur Schaffung eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VvaG) als Alternative zum marktwirtschaftlichen Versicherungssystems (Bezuschussung des Grundstocks)
  • durch Begrenzung der Schadenssummen

Finanzierung von:

  • Bedarfsanalyse der Bevölkerungsversorgung mit Hebammenhilfe
  • Datenerhebung zur aktuellen Einkommenssituation von Hebammen als Grundlage für Verhandlungen mit der GKV
  • Untersuchung der Auswirkungen von zentralisierter Geburtshilfe auf gesunde Mütter und Neugeborene (Risikoeinstufungen der Schwangeren, Interventionsraten, Kaiserschnittraten)
  • Aufnahme der auf dem Weg in die Klinik geborenen Kinder in die klinische Perinatalerhebung
  • Zusammenführung von Perinataldaten mit Neonataldaten

Fördermaßnahmen zur flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung mit Hebammenhilfe:

  • Verbesserung der Einkommenssituation von Hebammen
  • finanzielle Anreize zur Niederlassung von Hebammen in infrastrukturschwachen Gebieten schaffen
  • Aufhebung der Vergütungsunterschiede in neuen und alten Bundesländern

Quellen:
Umfangreiche Textauszüge aus der Resolution des Dt. Hebammenverbandes vom 20.11.2009
Graphik zur Entwicklung der Haftpflichtprämien, Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands
Wir bedanken uns herzlich bei beiden Verbänden.

Was kostet eine Geburt?

Klinikgeburt

Es gibt keine bundesweit einheitlichen Preise. Die folgenden Preisangaben beziehen sich beispielhaft auf Rheinland Pfalz. Insbesondere in den neuen Bundesländern können sie bis 10% darunter liegen. Besonders komplizierte und teure Fälle werden hier nicht mit angegeben. Kliniken erhalten zusätzlich Investitionskosten für Aufbau und Erhalt der Infrastruktur.
Die Geburten werden abhängig von Komplikationen und Eingriffen unterschiedlich bewertet. Eine vaginale Geburt kostet in einer Klinik mit angestellten Hebammen: 1.594 – 2.146 Euro. Darin enthalten sind durchschnittlich 3 - 5 Tage Aufenthalt nach der Geburt. Hinzu kommt der Preis für das Neugeborene von 811 Euro für ein gesundes Neugeborenes mit einem Gewicht über 2.500 g. Nur ca. 65% der Neugeborenen werden über diesen Preis abgerechnet. Nach Abzug von ca. 10% Frühgeburten verbleiben 25% der Neugeborenen für die Preise zwischen 1.990 und 5.506 Euro bei einem Gewicht über 2.500 g und 5.884 bis 11.266 Euro bei einem Gewicht zwischen 2.000 g und 2.499 g berechnet werden.
Inzwischen über 30% der Geburten werden per Kaiserschnitt durchgeführt. Hier gibt es regional erhebliche Unterschiede. Medizinisch begründet ist in Industrienationen eine der Kaiserschnitte- rate von 15% (WHO). Ein Kaiserschnitt kostet zwischen 2.505 und 5.366 Euro. Auch hier ist zusätzlich das o.g. Entgelt für die Betreuung der Neugeborenen zu zahlen. Bei Kliniken, die mit Beleghebammen arbeiten liegt, das Entgelt, das die Klinik für die Geburt erhält, bei folgenden Sätzen: Vaginale Geburt: 1.272 - 1.790 Euro Kaiserschnitt: 2.371 - 4.992 Euro Neugeborene: gleiche Pauschalen wie im Angestelltensystem kommen hinzu. Die Kliniken sparen die Personalkosten der Hebammen ein, Krankenkassen zahlen die Hebammenleistungen an die Hebamme. Der durchschnittliche Preis für eine Geburt in der Klinik ist ebenso wenig bekannt, wie die Ausgaben, die insgesamt für die Betreuung von Müttern und Kindern im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett ausgegeben werden.

Vergütungen der Hebammenleistungen

Hebammenleistungen werden teils als Pauschalen, teils als Einzelleistungsvergütung bezahlt. Für einige Leistungen gibt es einen Zuschlag bei Nacht von 20%. Für Wege wird ein km-Geld gezahlt. Hebammen erhalten keine zusätzlichen Investitionszuschüsse für Aufbau und Erhalt der Infrastruktur.
Mit der Geburtspauschale ist die Zeit von acht Stunden vor der Geburt bis drei Stunden nach der Geburt abgegolten. Ein zusätzliches Stundenhonorar von 30 Euro wird für Stunden gezahlt die vor der Geburt darüber hinaus anfallen. Für die Erstuntersuchung des Kindes erhält die Hebamme 7,65 Euro. Darüber hinaus fallen für die Betreuung des Kindes keine weiteren Gebühren an.
Für eine Beleggeburt erhält die Hebamme 237,85 Euro. Hinzu kommen für jeweils einen Besuch am Tag nach der Geburt 13 Euro. Für drei bis fünf Tage ergibt dies 39 - 65 Euro.
Für eine Hausgeburt erhält die Hebamme 548,80 Euro. Hinzu kommen 27,00 Euro für jeweils einen Besuch am Tag nach der Geburt. Für drei bis fünf Tage ergibt dies 81 - 135 Euro. Für eine 2. Hebamme können bis zu 164,80 Euro anfallen.
Für eine Geburt im Geburtshauserhält die Hebamme 467,20 Euro. Hinzu kommen 27,00 Euro für jeweils einen Besuch am Tag nach der Geburt. Für drei bis fünf Tage ergibt dies 81 - 135 Euro. Für eine 2. Hebamme können bis zu 164,80 anfallen. Der Träger des Geburtshauses erhält 550 Euro für Betriebskosten. Geburtshäuser erhalten keine zusätzlichen Investitionszuschüsse für Aufbau und Erhalt der Infrastruktur.
Ca. 15% der außerklinisch begonnenen Geburten werden in die Klinik verlegt. Für diese fallen sowohl die Kosten von außerklinischer als auch der darauf folgenden klinischen Betreuung an. 2,2% der Kinder werden innerhalb der ersten 7 Tage in eine Klinik verlegt. Für diese fallen zusätzlich o. g. Kosten für Neugeborene in der Klinik an.

Vergleichbarkeit der Kosten für Klinik, Hausgeburt, Geburtshaus

Zur Ermittlung der Kosten nach Geburtsort müssten folgende Kosten in die Kalkulation einbezogen werden:
DRG der Klinik für Mutter und Neugeborenes, Transport der Mutter zur Geburt, Transport des Neugeborenen, Hebammengebühren, Wegegeld der Hebamme, Ärztliche Kosten bei Belegärztlichen Abteilungen/Notarzteinsatz/Konsultation, Haushaltshilfe, Folgekosten z.B. durch Wiederaufnahme, Investitionskosten zum Aufbau/Erhalt der Infrastruktur.

Ein echter Kostenvergleich zwischen den Geburtsorten ist ohne Daten zur Häufigkeit, bestimm- ten Umstände und der Gesamtkosten nicht möglich. Eine Risikoadjustierung ist obligatorisch.
Quelle: Deutscher Hebammenverband e.V. Oktober 2010